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Criança com autismo receberá indenização por falta de cobertura e reembolso total em tratamento de saúde

A Sul America Seguro Saúde S/A foi condenada pela 2ª Vara Cível do Recife a ressarcir um total de R$ 63.377,04 por não oferecer cobertura e reembolso total nos custos referentes ao tratamento médico de uma criança de três anos com autismo. Os pais do menor irão receber R$ 43.377,04 por danos materiais e R$ 20 mil por danos morais. Os valores da indenização serão atualizados com juros e correção monetária. A sentença proferida pelo juiz Rogério Lins e Silva foi publicada na edição do Diário de Justiça Eletrônico desta terça-feira (3). O plano pode recorrer da decisão.
 
Baseado em jurisprudência de instâncias superiores, o magistrado considerou nulas as cláusulas que limitavam o valor da cobertura e do reembolso referentes ao tratamento de saúde no contrato firmado entre a seguradora e os pais da criança. "É entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que limita o valor de cobertura de tratamento de saúde é abusiva", citou o juiz Rogério Lins. Por esse motivo, foi determinada na sentença a restituição de R$ 43.377,04, valor gasto pelo casal e que não foi reembolsado pela seguradora, sob a alegação de cláusulas contratuais que só permitiam a restituição parcial.

Na mesma decisão, o magistrado também determina que a Sul América autorize a realização de todos os procedimentos necessários ao tratamento da criança com autismo, desde que requeridos por profissional médico devidamente habilitado, inclusive no tocante à sessões de psicologia, fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional, psiquiatria e tratamentos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina. "Destaco que não havendo médicos especialistas conveniados, o plano demandado deverá arcar com as despesas realizadas por médicos de confiança do autor", descreve o juiz na sentença. Em caso de descumprimento da decisão, a Seguradora pagará multa diária de R$ 500.

A jurisprudência de outros tribunais e o que está previsto na Constituição Federal basearam a decisão de condenar a seguradora por danos morais. "Com base no artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal, condeno a seguradora demandada a pagar uma indenização ao autor por lhe ocasionar danos morais, consistentes em negar o reembolso de despesas que lhe eram devidas, causando-lhe abalos psíquicos, problemas financeiros e angústia", escreveu o magistrado.

Para consulta processual
NPU: 0041388-75.2013.8.17.0001

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Bruno Brito e Ruan Samarone | Ascom TJPE